Nombre o razón social *

Nombre del paciente

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Domicilio fiscal (calle, no. colonia, ciudad)

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Régimen Fiscal *601 - General de Ley Personas Morales603 - Personas Morales con Fines no Lucrativos605 - Sueldos y Salarios e Ingresos Asimilados a Salarios606 - Arrendamiento608 - Demás ingresos609 - Consolidación610 - Residentes en el Extranjero sin Establecimiento Permanente en México611 - Ingresos por Dividendos (socios y accionistas)612 - Personas Físicas con Actividades Empresariales y Profesionales614 - Ingresos por intereses616 - Sin obligaciones fiscales620 - Sociedades Cooperativas de Producción que optan por diferir sus ingresos621 - Incorporación Fiscal622 - Actividades Agrícolas Ganaderas Silvícolas y Pesqueras623 - Opcional para Grupos de Sociedades624 - Coordinados628 - Hidrocarburos607 - Régimen de Enajenación o Adquisición de Bienes629 - De los Regímenes Fiscales Preferentes y de las Empresas Multinacionales630 - Enajenación de acciones en bolsa de valores615 - Régimen de los ingresos por obtención de premios625 - Régimen de las Actividades Empresariales con ingresos a través de Plataformas Tecnológicas626 - Régimen Simplificado de Confianza

Tipo de Pago *Tarjeta de créditoTarjeta de débitoTransferencia electrónicaChequeEfectivoOtros:

Fecha de Consulta *

Administración de Vitamina D3 (D Drops) 2000UI

Aplicación de Diprospan 1ml

Aplicación de Traxacord RU 50mg 2ml

Consulta Primera Vez

Consulta Subsecuente

Infiltración Articular o de Tejidos Blandos

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