Por favor conteste el siguiente cuestionario de su historial médico. Esta información es confidencial y es de gran utilidad para su consulta y para dar un diagnóstico acertado, así como un tratamiento eficaz. El tiempo estimado para contestar las preguntas es de 20 minutos.

Los campos marcados con asterisco * son obligatorios.

Instrucciones: Conteste Sí o No en cada casilla según sea el caso. Si no recuerda algún dato, no se preocupe, lo platicaremos en la consulta.

Lea cuidadosamente cada pregunta y seleccione las enfermedades que ha padecido su familia, NO USTED.

¿Algún integrante de su familia (sólo tomando en cuenta a Padres, Hermanos e Hijos) ha tenido alguna de las siguientes enfermedades? Seleccione todas las que apliquen.