Terapia Puente con Esteroides

Me siguen preguntando sobre cómo se usan los Esteroides.

En la mayoría de las Enfermedades Autoinmunes solo los usamos como “Terapia Puente”.

Dado que los FARMEs pueden tardar hasta 8 semanas en surtir efecto, y que los Esteroides funcionan muy rápido, los utilizamos a dosis bajas (generalmente Prednisona <15mg/día) en lo que los FARMEs ejercen su efecto.

Posterior a eso, intentaremos reducir dosis con la idea de suspenderlo, esto puede llevar unos meses.

Lo esquemas pueden ser muy variados, por ejemplo en Lupus Eritematoso Sistémico, a pesar de que la meta es retirar la Prednisona, estar por debajo de 6.5mg/día es aceptable.

*FARMEs como Metotrexate, Leflunomida, Sulfazalasina, Azatioprina, cualquier biológico o medicamento dirigido.

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“Doctor, ¿el tratamiento de la Artritis Reumatoide es para siempre?”

Aquí les dejo 2 conceptos para asimilar mejor el tratamiento:
  • El error que provoca que tus defensas ataquen a tus articulaciones y órganos, NO se puede borrar. Estará ahí siempre.
  • SIN tratamiento, la Artritis Reumatoide, en mayor o menor medida, ocasionará deformidades, dolor y limitación.
Teniendo estos 2 fundamentos en mente, es fácil concluir que el tratamiento debe ser por tiempo indefinido.
Hay situaciones donde tu reumatólogo (a), poco a poco puede disminuir el tratamiento o incluso retirarlo (son casos contados). Yo he intentado retirar tratamiento a pacientes que cumplían los criterios para hacerlo y en TODOS se reactivó la enfermedad y de manera agresiva.
NO está descrito algún periodo de “vacaciones” donde se pueda suspender el tratamiento por un tiempo para retomarlo después de un periodo determinado. Esto puede llevar a reactivar una enfermedad previamente en remisión. Al reactivarse, puede volverse de más difícil control.
Lo que sí, es que en mi experiencia, con el paso de los años, la Artritis Reumatoide pierde fuerza y es posible que requiera menos concentración del tratamiento.
NOTA: Todo lo aquí escrito DEBE ser reemplazado por lo que te comente tu reumatólogo(a). Él conoce tu caso mejor que nadie y puede tener un criterio distinto SIN estar equivocado.
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Remisión en Artritis Reumatoide

Remisión = No Deformidades

Evaluar la actividad de la enfermedad constantemente y realizar ajustes en el tratamiento en base a la actividad (a esto le llamamos “Treat-to-Target”) brinda mejor pronóstico a los pacientes.

Los 5 ítems que generalmente tomamos en cuenta son parte escalas que ya han demostrado su validez, particularmente 3: DAS28 (Disease Activity Score 28), SDAI (Simplified Disease Activity Index), CDAI (Clinical Disease Activity Index). Siendo los siguientes:

  1. No. Articulaciones Inflamadas.
  2. No. Articulaciones Dolorosas.
  3. Valoración Global de la Enfermedad por parte del Paciente. Aquí se toma en cuenta todas las formas (fiebre, fatiga, actividades diarias, etc. sin tomar en cuenta el dolor) en que la AR le afecta, 0 es “Muy Bien” y 10 es “Muy Mal”.
  4. Valoración Global de la Enfermedad por parte del Médico.
  5. Niveles de Velocidad de Sedimentación Globular y Proteína C Reactiva.

Así que si tienes ≤ de 1 articulación dolorosa, ≤ 1 de una articulación inflamada, te das un 0 o 1 de valoración de tu enfermedad y tus niveles de VSG y PCR están normales, se considera que tu enfermedad esté en “Remisión” o “Apagada”, lo que significa que, de seguir así, no sufrirás ningún tipo de deformidad.

DAS28: https://calc.artritis-il6.es/das28pcr

SDAI: https://calc.artritis-il6.es/sdai

CDAI: https://calc.artritis-il6.es/cdai

 

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¿Sabes que es la Ventana de Oportunidad en Artritis Reumatoide?

Es un periodo donde si iniciamos el tratamiento contra la AR, tenemos una mejor oportunidad de controlarla. Aplica para lo que llamamos “Artritis Reumatoide Muy Temprana”, que se define como: Pacientes encontrados con menos de 3 meses desde el inicio de los síntomas.

Datos importantes de estos pacientes:
  1. 70% de estos pacientes van a tener alteraciones óseas dentro de los primeros 3 años.
  2. 25% de estos pacientes ya tienen daño óseo en radiografías.
Ventajas del inicio de tratamiento en este periodo:
  1. Excelente predictor de lograr la remisión a los 6 meses.
  2. La función mejora de manera significativa y el daño óseo es menor.
  3. Menos cambios de medicamentos para lograr la remisión.

Sin embargo, hay que recordar solo 10-15% de los pacientes tratados van a lograr una Remisión Libre de Medicamentos, por lo que seguir en vigilancia estrecha por tu reumatóloga es muy importante.

Así que, si te encontraron con menos de 3 meses de síntomas, no dejes pasar la pequeña Ventana de Oportunidad para iniciar tu tratamiento y tengas una mejor calidad de vida.

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5 Cosas que NO SABÍAS de los Esteroides

  1. Dosis <15mg/día de Prednisona por un corto a mediano plazo disminuyen significativamente las probabilidades de daño irreparable (deformidades) que la Artritis Reumatoide puede causar en tus articulaciones. Este efecto no lo tienen los analgésicos anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs), los opioides, Canabidol o analgésicos simples.
  2. Cuando los Esteroides acompañan a un Fármaco Anti-Reumático Modificador de la Enfermedad (FARME, como Metotrexate, Leflunomida o Sulfazalasina) tienen una efectividad similar a la combinación de Metotrexate con un Biológico. Así que NO deben ser prescritos como único tratamiento, si no en combinación con un FARME.
  3. Muchas veces solo los usamos como “Terapia Puente”. Dado que los FARMEs pueden tardar hasta 8 semanas en surtir efecto, y que los Esteroides funcionan muy rápido, los utilizamos a dosis bajas (generalmente Prednisona <15mg/día) en lo que los FARMEs ejercen su efecto. Posterior a eso, intentaremos reducir dosis con la idea de suspenderlo, esto puede llevar unos meses.
  4. En ciertas situaciones, pudieran salvarte la vida, como en la Nefritis Lúpica, Hemorragia Pulmonar, Vasculitis grave, y muchas otras.
  5. Los Esteroides utilizados por atletas son muy diferentes a los utilizados por médicos. Los atletas usan derivados de la testosterona para incrementar su masa muscular y rendimiento, mientras los médicos utilizamos son derivados del colesterol que, entre muchos efectos, el que buscamos es el anti-inflamatorio.

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6 Razones para NO solicitar el “Perfil Reumático”

Este panel -tan solicitado por médicos generales- en la mayoría de los centros que lo realizan incluye: VSG Velocidad de Sedimentación Globular, PCR Proteína C Reactiva, FR Factor Reumatoide, anti-Estreptolisinas, ANAs Anticuerpos anti-Nucleares y Ácido Úrico.

  1. No es una herramienta dirigida, es más bien un “a ver que sale”. Por consecuencia, los resultados muchas veces NO tienen relación con los síntomas del paciente, creando mucha confusión.
  2. Difícilmente el cuadro clínico del paciente te va a hacer sospechar de Artritis Reumatoide, Fiebre Reumática, Gota y Autoinmunidad. Si es así, vale la pena repasar nuevamente estas patologías.
  3. Tanto la VSG como la PCR se pueden elevar por muchas otras causas no reumatológicas.
  4.  El FR NO es exclusivo de la Artritis Reumatoide. Además, solo es uno de varios criterios para el diagnóstico.
  5. Fiebre e Inflamación Articular (Artritis) NO ES IGUAL a Fiebre Reumática. De hecho, la prevalencia de ésta enfermedad es muy baja y las anti-Estreptolisinas NO son un estudio que esencial para el diagnóstico.
  6. Con los ANAs buscamos autoinmunidad, y su presencia o ausencia -sin un adecuado contexto del paciente- solo provoca confusión. Recordemos están presentes en múltiples enfermedades, incluso en población sana.

Estas son solo algunas razones por las cuales no es buena idea solicitarlo. Si tienes dudas, revisa mis las publicaciones anteriores o pide el apoyo de una Reumatóloga certificada.

Tener una idea clara de estos estudios te va a dar un mejor panorama en beneficio de tu paciente.

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Te dieron los resultados de tus Anticuerpos Anti Nucleares, pero ¿no sabes qué significan? Aquí te explico

Recordemos que los ANAs son Anticuerpos que están dirigidos contra componentes del núcleo y citoplasma de tu células.

Se miden en diluciones, siempre doblando la cantidad. A partir de 1:80 puede considerarse positivo para Lupus (aunque por si solo no hace el diagnóstico). Y en 1:160 ya se toma en cuenta como el primer positivo. Después sigue 1:320, 1:640 y así sucesivamente.

El estudio como tal, NO hace el diagnóstico de ninguna enfermedad. Es un estudio de BÚSQUEDA… estamos buscando Autoinmunidad.

De resultar positivos, significa que tu Sistema Inmunológico está reconociendo a las estructuras de tus células como ajenas (como si fueran un microorganismo invasor). A esto es a lo que le llamamos Autoinmunidad.

Entre más elevado, más probable que se trate de una Enfermedad Autoinmune. Aunque hasta un 5% de la población pudiera ANAs positivos (1:160) y nunca desarrollar una enfermedad (Falso Positivo).

Tiene que quedar claro que tener este estudio positivo NO SIGNIFICA, NI POR CERCA, QUE TENGAS LUPUS.

A pesar de que los encontremos arriba de 1:160 y que sean muy sugestivos de alguna Enfermedad Autoinmune, hay que tomar en cuenta que pueden estar presentes en muchas otras Enfermedades Autoinmunes, además de muchos tipos Infecciones e incluso Cáncer. ¡PERO NO SOLO LUPUS!

En caso de que resulten negativos cuando mucho se pudiera descartar razonablemente Lupus Eritematoso Sistémico y Esclerosis Sistémica, pero no otras Enfermedades Autoinmunes, aunque siempre existen excepciones.

Con lo que quiero que te quedes es:

Este estudio solo pone en evidencia la presencia de Autoinmunidad y tiene que ser interpretado por tu reumatóloga, tomando en cuenta tus signos, síntomas, exploración física y otros estudios de laboratorio.

Si quieres saber más sobre los ANAs, Complemento y Autoinmunidad, te invito que leas estos artículos:

 

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¿Sabes qué son y cómo se hacen los Anticuerpos Anti Nucleares? Aquí te explico

  1. El nombre más correcto sería “Anticuerpos Anti-Celulares”. Ahorita te explico por qué.Muchas veces llamados “ANAs” por sus siglas en inglés. Actualmente la mejor manera de realizar el estudio es con un método que se llama Inmunofluorescencia Indirecta utilizando unas células que tenemos en el laboratorio llamadas HEp2. Estas células representan a las tuyas en el laboratorio.Primero hay que recordar cómo están conformadas las células. La mayor parte de las células humanas están compuestas por un Núcleo (que contiene todo el material genético y la maquinaria para empaquetarlo y desempaquetarlo), que está separado por la Membrana Nuclear de un líquido que se llama Citoplasma. En el Citoplasma están flotando los órganos de las células (mitocondrias, aparato de Golgi, etc.) así como estructuras tubulares (el Citoesqueleto) que le dan la forma a la célula. Finalmente, rodeando al Citoplasma, tenemos la Membrana Celular, que separa a la célula de otras células y de su ambiente externo.

    Algo debe quedar claro, este es un estudio de BÚSQUEDA, no es confirmatorio ni exclusivo de alguna enfermedad. De resultar positivo pone en evidencia la presencia de Autoinmunidad (ya hemos descrito esta palabra) al encontrar Inmunoglobulinas (Anticuerpos) dirigidos contra distintos componentes del Núcleo de tus células. En los últimos años, hemos prestado más atención y se han encontrado también Inmunoglobulinas dirigidas contra distintos componentes del Citoplasma de tus células. Es por lo que el nombre más correcto del estudio es “Anticuerpos Anti-Celulares”.

    Te explico rápidamente cómo se realiza el estudio:

    A las células HEp2 les vertemos tu suero (en el suero es donde viajan las Inmunoglobulinas). Si tu suero contiene Inmunoglobulinas contra componentes de tu Núcleo o Citoplasma, se van a fijar en la célula HEp2. En este momento aún no sabemos nada, pero posteriormente, el técnico de laboratorio (que tiene que estar altamente capacitado) vierte sobre las células Inmunoglobulinas que son capaces de detectar cualquier Inmunoglobulina tuya que se haya fijado en la célula (básicamente anticuerpos creados para marcar a tus anticuerpos). La diferencia radica en que estos últimos anticuerpos que agregó el técnico tienen Fluorescencia. Entonces lo que inicialmente era una imagen oscura, si llegas a tener anticuerpos anti-celulares en tu suero, estos serán marcados por los anticuerpos con Fluorescencia, por lo que veremos una imagen de las células en color verde neón.

    Al tratarse de una imagen, podemos observar patrones de tinción que sirven de orientación (esto ya es muy clavado y en otra ocasión lo abordaremos).

    El estudio se mide en diluciones, siempre doblando la cantidad: 1:10, luego 1:20, 1:40, 1:80 (aquí ya pudiera tomarse en cuenta como positivo para Lupus), 1:160 (este es el primer positivo; utilizando esta dilución como corte, solo el 5% de la población serían Falsos Positivos). Después ya sigue 1:320, 1:640 y así sucesivamente.

    A pesar de que los encontremos arriba de 1:160 y que sean muy sugestivos de alguna Enfermedad Autoinmune, hay que tomar en cuenta que infecciones o cánceres pueden positivizar el estudio.

    Muchas enfermedades los pueden tener positivos, y repito, no son exclusivos de alguna enfermedad y su ausencia cuando mucho descarta razonablemente Lupus Eritematoso Sistémico y Esclerosis Sistémica, pero no otras Enfermedades Autoinmunes, aunque siempre existen excepciones.

    Como comentaba, este estudio solo pone en evidencia la presencia de Autoinmunidad y tienen que ser interpretados por tu reumatóloga tomando en cuenta tu cuadro clínico.

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¿Te han solicitado el Complemento pero no sabes qué es? Aquí te explico

El Complemento es una maquinaria muy coordinada de proteínas con un alto poder de destrucción. Su función principal es eliminar microorganismos y células infectadas. Literalmente son como piezas de “Lego” que, una vez activadas, se acomodan en forma de un túnel a través de todo el grosor de las membranas de las células (o microorganismos) creando múltiples poros (agujeros) en ella y finalmente matarla (literalmente como heridas por arma de fuego).

Para comprenderlo mejor, primero, hay que tomar en cuenta que las Inmunuoglobulinas (Anticuerpos, ya hemos hablado de ellos) están diseñadas para detectar y marcar agentes externos (Antígenos, también ya los hemos explicado), y, el Complemento está diseñado para que, una vez que el organismo invasor fue marcado por la Inmunoglobulina, lo destruya sin piedad.

Es necesario visualizar al Complemento como municiones de un arma. Cuanto más se use, las municiones se acaban; así sucede con el Complemento, entre más se utilice, con el tiempo irán disminuyendo sus niveles en el suero (aunque con el paso del tiempo sin usarse, los niveles se normalizan). Es por eso por lo que tu reumatólogo mide este sistema de proteínas en cada consulta (principalmente si tienes Lupus Eritematoso Sistémico), porque de encontrarlo en niveles bajos, reflejaría que tu Lupus ha estado y está activo, por lo que pudiera requerir ajuste de tratamiento. Generalmente solicitamos los componentes C3 y C4 del Complemento.

Entonces, por un momento asumamos que unas de estas tantas Inmunoglobulinas se crearon en contra de moléculas de las células de cualquier órgano o tejido de NUESTRO cuerpo. Entonces, Inmunoglobulinas marcan a nuestras células y le hablan al Complemento, y ¡PUM! debuta una Enfermedad Autoinmune o se reactiva si estaba previamente dormida.

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