Nombre o razón social *

Nombre del paciente

RFC *

Domicilio fiscal (calle, no. colonia, ciudad)

Código Postal *

E-Mail *

Régimen Fiscal *603 Personas Morales con Fines no Lucrativos605 Sueldos y Salarios e Ingresos Asimilados a Salarios606 Arrendamiento607 Régimen de Enajenación o Adquisición de Bienes608 Demás ingresos610 Residentes en el Extranjero sin Establecimiento Permanente en México611 Ingresos por Dividendos (socios y accionistas)612 Personas Físicas con Actividades Empresariales y Profesionales614 Ingresos por intereses615 Régimen de los ingresos por obtención de premios616 Sin obligaciones fiscales621 Incorporación Fiscal625 Régimen de las Actividades Empresariales con ingresos a través de Plataformas Tecnológicas626 Régimen Simplificado de Confianza629 De los Regimenes Fiscales Preferentes y de las Empresas Multinacionales630 Enajenación de acciones en Bolsa de Valores

Tipo de Pago *Tarjeta de créditoTarjeta de débitoTransferencia electrónicaChequeEfectivoOtros:

Fecha de Consulta *

Administración de Vitamina D3 (D Drops) 2000UI

Aplicación de Diprospan 1ml

Aplicación de Traxacord RU 50mg 2ml

Consulta Primera Vez

Consulta Subsecuente

Infiltración Articular o de Tejidos Blandos

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